- مطالعه سوئدی روی ۷۳۰۸ بیمار نشان داد داروهای جدید ضدانعقاد با افت شناختی آهسته‌تر در مبتلایان هم‌زمان به آلزایمر و فیبریلاسیون دهلیزی همراه بودند.
- مصرف‌کنندگان داروهای جدید نسبت به گروه بدون رقیق‌کننده خون، سالانه ۰٫۲۳ امتیاز کمتر در آزمون شناختی افت داشتند.
- این پژوهش رابطه علت و معلولی را اثبات نمی‌کند و برای رسیدن به نتیجه قطعی، مطالعات تصادفی‌سازی‌شده بلندمدت لازم است.
مقدمه؛ آیا رقیق‌کننده‌های خون می‌توانند روند آلزایمر را کند کنند؟
یک مطالعه جدید در سوئد نشان می‌دهد رقیق‌کننده‌های خون جدید ممکن است با کاهش سرعت افت عملکرد شناختی، برای افرادی که هم‌زمان به بیماری آلزایمر و فیبریلاسیون دهلیزی مبتلا هستند، مزیتی فراتر از پیشگیری از لخته خون داشته باشند.
بر اساس این پژوهش، بیمارانی که از داروهای جدید ضدانعقاد استفاده می‌کردند، در آزمون استاندارد حافظه نسبت به مصرف‌کنندگان وارفارین و افرادی که هیچ رقیق‌کننده خونی دریافت نمی‌کردند، افت شناختی آهسته‌تری داشتند. تفاوت مشاهده‌شده در مقیاس ۳۰ امتیازی، حدود یک‌پنجم امتیاز در هر سال بود.
وقتی قلب به‌جای ضربان منظم، دچار لرزش و انقباض نامنظم می‌شود، خون ممکن است به اندازه کافی در قلب باقی بماند تا لخته تشکیل شود. به همین دلیل پزشکان برای افراد مبتلا به این نوع اختلال ریتم قلب، داروهای رقیق‌کننده خون تجویز می‌کنند.
بسیاری از این بیماران هم‌زمان به بیماری آلزایمر نیز مبتلا هستند، اما تا امروز مشخص نبود مصرف این داروها پس از تشخیص آلزایمر چه تأثیری بر حافظه و توانایی‌های شناختی دارد. پژوهش جدید سوئدی نشان می‌دهد که این داروها شاید بتوانند سرعت زوال شناختی را کاهش دهند.
Nanbo Zhu، Maria Eriksdotter و سه همکار دیگر از Karolinska Institutet در استکهلم، بیماران سوئدی مبتلا به هر دو بیماری را بررسی کردند. در این پژوهش، هیچ‌یک از بیماران به‌طور تصادفی برای دریافت داروی خاصی انتخاب نشده بودند. پژوهشگران نسخه‌هایی را که پزشکان پیش‌تر تجویز کرده بودند بررسی کردند، بنابراین نتایج این تحقیق نشان‌دهنده یک ارتباط است و رابطه علت و معلولی را اثبات نمی‌کند.
Maria Eriksdotter به Earth.com گفت: «یافته‌های ما ضرورت درمان افراد مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی و بیماری آلزایمر با NOAC را تقویت می‌کند و داده‌های ما نشان می‌دهد که NOACها در این جمعیت گزینه مناسب‌تری نسبت به وارفارین هستند.»
NOAC نامی کوتاه برای این دسته جدیدتر از داروهای رقیق‌کننده خون است.
فیبریلاسیون دهلیزی و آلزایمر اغلب هم‌زمان دیده می‌شوند
فیبریلاسیون دهلیزی نوعی اختلال در ضربان قلب است که در آن ریتم طبیعی قلب از بین می‌رود. حفره‌های بالایی قلب به‌جای انقباض مؤثر، دچار لرزش می‌شوند، خون در جایی که باید حرکت کند باقی می‌ماند و لخته‌ای که در آنجا تشکیل می‌شود می‌تواند به مغز برسد و باعث سکته مغزی شود.
این وضعیت در زمان تشخیص دمانس در نزدیک به یک نفر از هر پنج بیمار دیده می‌شود و این هم‌پوشانی، درمان را برای پزشکان پیچیده می‌کند.
رقیق‌کننده‌های خون خطر تشکیل لخته را کاهش می‌دهند، اما در عین حال می‌توانند خطر خونریزی خطرناک را افزایش دهند. همچنین درمان ایمن بیماری که مصرف داروهای خود را فراموش می‌کند دشوارتر است.
مدیریت وارفارین نسبت به داروهای جدید دشوارتر است و نویسندگان پژوهش معتقدند این موضوع زمانی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند که حافظه بیمار در حال ضعیف شدن باشد.
پژوهشگران سال‌هاست احتمال می‌دهند این داروها علاوه بر سیستم گردش خون، از توانایی‌های شناختی نیز محافظت کنند. نشانه‌هایی از این موضوع پیش‌تر در افراد بدون دمانس مشاهده شده بود، اما مشخص نبود پس از تشخیص آلزایمر چه اتفاقی می‌افتد.
رقیق‌کننده‌های خون چگونه گروه‌های پژوهش را مشخص کردند؟
سوئد یک ثبت ملی دمانس با نام SveDem دارد که اطلاعات آن از همه کلینیک‌های حافظه و بیشتر مراکز مراقبت اولیه جمع‌آوری می‌شود.
پژوهشگران از این پایگاه، تمام بیمارانی را که بین سال‌های ۲۰۰۷ تا ۲۰۲۰ با تشخیص آلزایمر ثبت شده بودند و پیش‌تر به اختلال ضربان قلب مبتلا بودند، انتخاب کردند.
در ابتدا ۷۵۹۵ نفر وارد نمونه پژوهش شدند، اما پس از حذف افرادی که هیچ نمره ثبت‌شده‌ای از آزمون حافظه نداشتند، تعداد نهایی به ۷۳۰۸ بیمار رسید.
- میانگین سن بیماران ۸۲٫۶ سال بود.
- کمی بیش از نیمی از شرکت‌کنندگان زن بودند.
پژوهشگران بیماران را بر اساس دارویی که در روز تشخیص بیماری مصرف می‌کردند دسته‌بندی کردند:
- ۳۳۴۱ نفر هیچ رقیق‌کننده خونی مصرف نمی‌کردند.
- ۲۲۷۷ نفر وارفارین مصرف می‌کردند.
- ۱۶۹۰ نفر یکی از داروهای جدیدتر را دریافت می‌کردند.
وضعیت حافظه با یک پرسشنامه کوتاه که کلینیک‌ها در هر مراجعه انجام می‌دهند اندازه‌گیری شد. نمره این آزمون از ۳۰ محاسبه می‌شود و پزشکان آن را Mini-Mental State Examination می‌نامند.
سه گروه از ابتدا کاملاً مشابه نبودند. افرادی که درمان ضدانعقادی دریافت نمی‌کردند، سن بیشتری داشتند و نمره شناختی اولیه آن‌ها کمی پایین‌تر بود. پژوهشگران پیش از مقایسه، داده‌ها را وزن‌دهی کردند تا این تفاوت‌ها تا حد امکان تعدیل شود.
رقیق‌کننده‌های خون جدید با زوال شناختی آهسته‌تر همراه بودند
تمام بیماران در طول زمان دچار افت شناختی شدند. بیماری آلزایمر، صرف‌نظر از دارویی که فرد مصرف می‌کند، حافظه را تحت تأثیر قرار می‌دهد و هیچ دارویی در این مطالعه روند بیماری را متوقف نکرد.
تفاوت اصلی در سرعت این افت بود.
- افرادی که داروهای جدید ضدانعقاد مصرف می‌کردند، نسبت به گروه بدون رقیق‌کننده خون، سالانه ۰٫۲۳ امتیاز کمتر از دست می‌دادند.
- این افراد نسبت به مصرف‌کنندگان وارفارین نیز سالانه ۰٫۲۱ امتیاز کمتر افت شناختی داشتند.
وارفارین در مقایسه با گروهی که هیچ رقیق‌کننده خونی مصرف نمی‌کردند، تفاوت قابل اندازه‌گیری نشان نداد. البته این مقایسه محدودیت داشت، زیرا بیش از نیمی از افراد گروه بدون درمان ضدانعقادی، آسپرین یا داروی مشابهی مصرف می‌کردند.
وقتی پژوهشگران فقط مصرف‌کنندگان آسپرین را بررسی کردند، هم وارفارین و هم داروهای جدید با زوال شناختی آهسته‌تر همراه بودند.
تفاوت نمرات پس از پنج سال
با دنبال کردن روند سه گروه طی پنج سال، فاصله کلی میان آن‌ها حدود یک امتیاز شد.
هر سه گروه در آغاز پژوهش نمره‌ای نزدیک به ۲۱٫۵ داشتند. پنج سال بعد:
- گروه بدون رقیق‌کننده خون به نمره ۱۴٫۳ رسید.
- مصرف‌کنندگان وارفارین نمره ۱۴٫۵ داشتند.
- مصرف‌کنندگان داروهای جدید به نمره ۱۵٫۳ رسیدند.
Maria Eriksdotter درباره اهمیت تفاوت حدود یک‌پنجم امتیاز در سال، از بزرگ‌نمایی نتایج خودداری کرد.
او گفت: «این تفاوت برای یک بیمار در فاصله یک سال تا سال بعد اندک است، اما در یک دوره طولانی‌تر، حتی فواید کوچک مثبت در عملکرد شناختی نیز اهمیت دارند. این فاصله همچنین با گذشت زمان افزایش پیدا می‌کند.»
سکته مغزی و مرگ‌ومیر نیز کمتر بود
پژوهشگران تنها نمرات آزمون را بررسی نکردند. آن‌ها پیامدهای دیگر سلامت بیماران را نیز پیگیری کردند.
طی سه سال:
- ۲۵۸۸ نفر جان خود را از دست دادند.
- ۸۳۳ نفر دچار سکته مغزی شدند یا لخته‌ای در بخش دیگری از بدن آن‌ها گیر کرد.
- ۶۸۳ نفر خونریزی شدید داشتند.
- ۸۲۴ نفر دچار شکستگی استخوان شدند.
در مقایسه با افرادی که هیچ رقیق‌کننده خونی مصرف نمی‌کردند، داروهای جدید با حدود شش مورد مرگ کمتر به ازای هر ۱۰۰ نفر طی سه سال و حدود پنج مورد کمتر از رخدادهای مرتبط با لخته به ازای هر ۱۰۰ نفر همراه بودند.
وارفارین نیز با حدود چهار مورد مرگ کمتر به ازای هر ۱۰۰ نفر همراه بود، اما حدود سه مورد خونریزی شدید بیشتر ایجاد کرد.
این همان موازنه‌ای است که داروی قدیمی‌تر ایجاد می‌کند. در مقایسه مستقیم، داروهای جدید به ازای هر ۱۰۰ نفر با سه رخداد لخته کمتر و حدود سه مورد خونریزی شدید کمتر همراه بودند.
این موضوع برای جمعیت عمومی چندان تازه نیست، زیرا داروهای جدید در بسیاری از موارد جایگزین وارفارین شده‌اند. اما برای این گروه از بیماران اهمیت ویژه‌ای دارد، زیرا افراد مبتلا به آلزایمر و دمانس تا حد زیادی از پژوهش‌های بالینی کنار گذاشته شده‌اند.
چرا رقیق‌کننده‌های خون ممکن است بر حافظه اثر بگذارند؟
اینکه چرا یک داروی ضدانعقاد می‌تواند بر توانایی‌های شناختی تأثیر بگذارد، هنوز مشخص نیست. مقاله چهار احتمال را مطرح می‌کند.
۱. جلوگیری از سکته‌های کوچک و پنهان
ساده‌ترین توضیح این است که داروها از سکته‌های کوچک مغزی جلوگیری می‌کنند؛ سکته‌هایی که ممکن است بیمار هرگز متوجه آن‌ها نشود، اما در طول سال‌ها به توانایی‌های شناختی آسیب بزنند.
۲. بهبود جریان خون در مغز
احتمال دوم، بهبود گردش خون در بافت مغزی است که خون کافی دریافت نمی‌کند.
Eriksdotter که مشاور ارشد بیماری‌های سالمندی در Karolinska University Hospital نیز هست، گفت: «دلایلی وجود دارد که نشان می‌دهد این درمان می‌تواند تأثیر مثبتی بر عملکرد شناختی داشته باشد، برای مثال از طریق بهبود جریان خون و کاهش آسیب‌های کوچک‌مقیاس در مغز.»
۳. ارتباط میان انعقاد خون و التهاب
سومین احتمال به ارتباط میان انعقاد خون و التهاب مربوط است. این دو فرایند با یکدیگر ارتباط دارند و کاهش یکی ممکن است دیگری را نیز کاهش دهد.
۴. ارتباط فیبرین و پروتئین آمیلوئید
فیبرین، شبکه پروتئینی که به حفظ ساختار لخته خون کمک می‌کند، می‌تواند به پروتئین آمیلوئید نیز بچسبد؛ پروتئینی که در مغز افراد مبتلا به آلزایمر تجمع پیدا می‌کند.
وقتی این دو به یکدیگر متصل می‌شوند، پاک‌سازی آن‌ها برای بدن دشوارتر می‌شود.
یک توضیح ساده‌تر نیز وجود دارد. بیماران مصرف‌کننده وارفارین در این پژوهش بسیار بیشتر از مصرف‌کنندگان داروهای جدید از برنامه تجویزی خود فاصله می‌گرفتند و دارویی که به‌درستی مصرف نشود، اثربخشی کمتری خواهد داشت.
آیا یک کارآزمایی بالینی می‌تواند پاسخ قطعی بدهد؟
پژوهشگران تاکنون دو بار یک رقیق‌کننده خون جدید را با وارفارین مقایسه کرده‌اند و طی دو سال هیچ تفاوتی در عملکرد حافظه مشاهده نشده است.
با این حال، هر یک از این کارآزمایی‌ها حداکثر ۲۰۰ نفر را شامل می‌شدند و هیچ‌یک از شرکت‌کنندگان دمانس نداشتند.
یک پژوهش سوم نیز به دلیل بی‌فایده بودن ادامه کار، زودتر متوقف شد. شرکت‌کنندگان آن بین ۳۰ تا ۶۰ سال سن داشتند و خطر سکته مغزی در آن‌ها پایین بود.
محدودیت‌های مطالعه سوئدی
تیم سوئدی محدودیت‌های پژوهش خود را نیز مطرح کرد.
- پژوهشگران نتوانستند مشخص کنند هر یک از داروهای جدید به‌طور جداگانه چه تأثیری داشته‌اند، زیرا هیچ داروی واحدی تعداد بیمار کافی نداشت.
- این مطالعه فرض کرد همه بیماران مصرف داروی اولیه خود را ادامه داده‌اند، در حالی که بسیاری از آن‌ها داروی خود را تغییر دادند.
Eriksdotter در پاسخ به Earth.com درباره اینکه چه چیزی می‌تواند این موضوع را به‌طور دقیق بررسی کند، گفت: «در حالت ایده‌آل، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده بلندمدت در جمعیت‌های مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی که دچار اختلال شناختی یا دمانس تثبیت‌شده هستند، می‌تواند شواهد مرتبط‌تری درباره پیامدهای شناختی ارائه دهد.»
او توضیح داد اجرای چنین پژوهش‌هایی، به‌ویژه در افرادی که پیش‌تر تشخیص بیماری دریافت کرده‌اند، دشوار است.
از نظر او، گام واقع‌بینانه بعدی تکرار این پژوهش در ثبت‌های اطلاعاتی دیگر با بیماران مشابه است. با این حال، تعداد کمی از این پایگاه‌ها مانند سوئد، عملکرد شناختی بیماران را در طول سال‌ها پیگیری می‌کنند.
نتیجه‌گیری؛ نقش رقیق‌کننده‌های خون در آلزایمر هنوز قطعی نیست
در حال حاضر، دلیل اصلی تجویز رقیق‌کننده‌های خون همچنان پیشگیری از سکته مغزی است. پژوهش سوئدی نشان می‌دهد داروهای جدید ضدانعقاد ممکن است مزیت دیگری نیز داشته باشند و سرعت زوال شناختی را در بیماران مبتلا به آلزایمر و فیبریلاسیون دهلیزی کاهش دهند.
با این حال، این مطالعه یک پژوهش مشاهده‌ای بود و نمی‌تواند ثابت کند که این داروها مستقیماً باعث کند شدن روند افت حافظه می‌شوند. پاسخ قطعی به این پرسش به پژوهش‌های آینده و ثبت‌های اطلاعاتی جدید نیاز دارد.
اگر شما یا یکی از نزدیکانتان مبتلا به آلزایمر و فیبریلاسیون دهلیزی هستید، درباره انتخاب داروی ضدانعقاد و مزایا و خطرات آن با پزشک معالج مشورت کنید.
سؤالات متداول درباره رقیق‌کننده‌های خون و آلزایمر
آیا رقیق‌کننده‌های خون آلزایمر را درمان می‌کنند؟
خیر. هیچ دارویی در این مطالعه بیماری آلزایمر را متوقف نکرد. پژوهش فقط نشان داد داروهای جدید ضدانعقاد با افت شناختی آهسته‌تر همراه بودند.
آیا داروهای جدید ضدانعقاد از وارفارین بهتر هستند؟
در این مطالعه، NOACها نسبت به وارفارین با زوال شناختی آهسته‌تر و همچنین رخدادهای کمتر مرتبط با لخته و خونریزی شدید همراه بودند.
این مطالعه روی چند بیمار انجام شد؟
پس از حذف افرادی که نمره حافظه ثبت‌شده نداشتند، پژوهش نهایی شامل ۷۳۰۸ بیمار سوئدی مبتلا به آلزایمر و اختلال ریتم قلب بود.
تفاوت سرعت زوال شناختی چقدر بود؟
مصرف‌کنندگان داروهای جدید ضدانعقاد در مقایسه با افراد بدون رقیق‌کننده خون، سالانه ۰٫۲۳ امتیاز کمتر و در مقایسه با مصرف‌کنندگان وارفارین، سالانه ۰٫۲۱ امتیاز کمتر از دست دادند.
آیا نتایج این پژوهش رابطه علت و معلولی را ثابت می‌کند؟
خیر. بیماران به‌طور تصادفی برای دریافت دارو انتخاب نشده بودند، بنابراین این مطالعه یک ارتباط را نشان می‌دهد و علت و معلول را اثبات نمی‌کند.
منبع مطالعه: European Heart Journal
